Brahicefalični obstruktivni sindrom BAOS
(19.07.2013) Brahicefalični psi zaradi otrokega videza, prijaznega in veselega značaja uivajo veliko popularnost v svetu. Značilni kratki gobci in velike oči spominjajo na mladiča, ki se mu je res teko upreti.
Emir Mujagić dr.vet.med., Vice Zaninović dr.vet.med., Prva-K, Klinika za male ivali
Poleg veselja lastnikov selekcija na kratkogobčnost prinaa za seboj manj zaeljene strani, s katerimi se v praksi pogosto soočamo.
Razvoj lobanje
Oblika pasje lobanje je lahko dolga in ozka (dolikocefalična), kratka in iroka (brahicefalična) in vmesna (mezaticefalična).
Nos mezaticefaličnega psa
Po rojstvu je viscerokranium v primerjavi z neurokraniumom nerazvit. V postnatalnem obdobju viscerokranium začne prehitevati rast nevrokraniuma, kar je v korelaciji s potrebo po zadostnemu prostoru za razvoj zob in nosno-grlnih struktur. Srednji del gobca (splanhnokranium) se razvije nazadnje in s tem omogoči nosnim strukturam, da se nemoteno razvijajo in razporedijo v prostoru.
Pri brahiocefaličnih pasmah je selekcija povzročila, da se razvoj splanhnokraniuma ustavi (ankilozira), kar posledično pripelje do dorzorotacije zob, zgornje in spodnje čeljusti, dislokacije konh in spremenjenega poteka nosnih prehodov in nazolakrimalnega drenanega sistema.
Po rojstvu se začne razvoj frontalnih sinusov in nazalnih konh. Pri brahicefaličnih pasmah se potek razvoja in rasti (velikost in oblika) le teh bistveno razlikuje od normocefaličnih pasem. Pri francoskem buldogu so frontalni sinusi ekstremno majhni, pri mopsu celo manjkajo.
Anatomija in histoloka zgradba
Nos brahicefaličnega psa
Kot posledica inhibicije rasti zgornje čeljusti se pojavlja nenormalna (aberantna) rast konh. Le-te se zaradi pomanjkanja prostora razračajo v ponujen obstoječi prostor kot rostralno rastoče aberantne konhe (rostrally growing aberant conchae-RAC) in kavdalno rastoče aberantne konhe (caudally growing aberant conchae-CAC), ter s tem onemogočajo nemoten pretok zraka skozi nosne prehode.
Rostralni del nosnega prehoda (Meatus nasi ventralis), nazalne konhe in etmoidalna kost so porinjene dorzokavdalno. Nazolakrimalni drenani sistem dobi povečan kot in s tem strmejo pot.
Histoloke raziskave aberantnih konh kaejo na hipertrofirane, dobro vaskularizirane strukture, ki se bistveno razlikujejo od normalnih konh. Respiratorna mukoza, ki prekriva aberantne konhe, je bogata z venoznimi sinusi, kar nakazuje na to, da povrina konh ne zadoča potrebam termoregulacije.
Brahicefalično respiratorno stisko smo vedno imeli za posledico neprehodnih zgornjih dihal, slabe ventilacije pljuč in posledično nezadostne oskrbe tkiv s kisikom. Noveje raziskave kaejo, da ima nos pri psih poglavitno vlogo tudi pri termoregulaciji. V nosni votlini normocefaličnih psov so izredno fino razvejane konhe.
Največja od teh je ventralna nazalna konha, ki je prekrita z respiratornim epitelijem. Konha ima zelo obseno, bogato prekrvavljeno povrino mukoze, oblikovano v fine spiralne lamele, med katerimi ob vdihu nemoteno cirkulira zrak.
Lateralna nosna leza (glandula nasalis lateralis Stenova leza), locirana v kavdolateralnem delu nosu, poilja izvodilo lateralno v nosni vestibulum. Sekret leze se nabira v lebu podobnem kanalu plicae alaris, ki poteka kavdalno, do mesta, kjer se plica alaris razveji v ventralno nazalno konho. Pri vdihu se zaradi tega tekočina razporedi po celotni povrini sluznice lamel in izhlapeva, kar povzroči hlajenje krvi v ilah.
Kot obligatorni dihalci skozi nos, brahicefalični psi trpijo zaradi zaprtih nosnih prehodov. Vendar je problem bolj obseen. Selekcija na brahicefalijo je pripeljala do sprememb celotnega respiratornega sistema;
Nosni odprtini in nosni vestibulum
Če začnemo pri nosni odprtini, opaamo stenozo nosnic in stenozo nosnega vestibuluma zaradi kril nosnic, ki so sicer normalne velikosti v nenormalno malem prostoru.
Nos brahicefaličnega psa po vestibuloplastiki
Stenozo nosnic lahko opazimo s prostim očesom, zaradi tega je kirurka tehnika slonela na korekciji zunanjih struktur nosnic. Razvila se je wedge tehnika/resekcija. Namen je bil izrezati trikoten kos tkiva s področja frontalnega dela krila nosnic in s tem raziriti nosnice.
Z razvojem rinoskopije in CT/MR smo ugotovili, da je tisto, kar ne vidimo, stenoza nosnega vestibuluma. Nosni vestibulum je izpolnjen z voluminoznim, kavdalno nadaljujočim se krilom nosnice (allae nasi), ki prehaja v alarno gubo (plica alaris). Za tako zmanjan prostor je alarna guba prevelika in pritiska ob nosni pretin (septum nasi) z lateralne strani. Torej krilo nosnice ni le vidni zunanji, temveč tudi večji, očesu neviden notranji del.
Pri normocefaličnem psu je krilo nosnice zelo mobilno in se odpre pri vdihu in omogoči nemoten pretok zraka skozi nos. Pri brahicefaličnih pasmah relativna velikost nosnic in kavdodorzalna deviacija nosu onemogočata mobilnost nosnic. Kirurka reitev tega problema je vestibuloplastika. Pri tem posegu odstranimo krila nosnic in plicae alaris nasalis.
Nosna votlina
Allae nasi in plicae alaris nasalis po odstranitvi
Nosni vestibulum se nadaljuje v nosno votlino, kjer obstrukcijo povzročajo nosne konhe. Po rojstvu so konhe nerazvite in doseejo svojo normalno velikost po koncu razvoja nosne votline. Rast konh se ustavi, preden se mukoze lamel sosednjih turbin začnejo dotikati. Selektivna vzreja je pripeljala do inhibicije rasti in ankilozacije nosnega dela lobanje na manj kot tretjino naravne velikosti.
al strukture, ki se nahajajo v nosu, niso bile pod vplivom te inhibicije. Nosne konhe in nosni prehodi so se bili primorani prilagoditi redukciji prostora. Ta pojav imenujemo relativna hipertrofija konh. Zato je nosna votlina pri brahiocefalikih zapolnjena s hiperplastičnimi in displastičnimi rostralnimi aberantnimi konhami (RAC).
Nazofaringealni prehod (meatus nasopharingeus) in choanae so zapolnjene s kavdalno rastočimi aberantnimi konhami (CAC). RAC so definirane kot del srednje ali ventralne konhe, ki raste rostralno čez mejo, kjer se plika alaris razveji v ventralno nazalno konho in s tem zapirajo srednji in ventralni nosni prehod. CAC so del srednje ali ventralne konhe, ki raste kavdalno v nazofaringealni meatus. Govorimo o relativni hipertrofiji konh.
Nosne konhe imajo v kranialnem in srednjem delu respiratorno in v kavdalnem delu olfaktorno funkcijo. Zato so nosni prehodi zelo pomembni za nemoteno opravljanje funkcije konh. Po tem takem ni čudno, da lastniki poročajo, kako se po operaciji njihovi psi vedejo nenavadno, ker so začeli ovohavati po tleh. Intranazalno obstrukcijo lahko reujemo z resekcijo konh z metodo laserske turbinektomije (LATE-laser assisted turbinectomy).
Nazofarinks
V nazofaringealnem področju prihaja do hiperplazije mehkih struktur. Situacijo lahko opiemo s t.i. »meat-in-the-box« modelom. Nazofarinks povezuje nos in larinks in je pomembna povezava zgornjih in spodnjih dihal.
Lahko si ga predstavljamo kot mehko, lahko kolabirajočo cev, ki poteka skozi katlo z rigidnimi zunanjimi stenami (kar nam v tem kontekstu predstavlja baza lobanje in spodnja čeljust). V katli okrog cevi se nahaja material različne konzistence (miice, mačoba, tonzile). Glede na to, da cev nima trdne stene (kot sapnik), lahko kolabira.
Selekcija na skrajano zgornjo in spodnjo čeljust je pripeljala do tega, da je prostor v katli izredno reduciran. Kot je e omenjeno, selekcija inhibicije ni vplivala na redukcijo rasti mehkega tkiva.
S tem je prilo do obsene redukcije prostora v katli in pritiskanja na cev. Kopičenje mačobnega tkiva, hipertrofirane tonzile in makroglosija, e dodatno vplivajo na redukcijo prostora in zoitve cevi.
Strukture pritiskajo iz orofarinksa proti mehkemu nebu in ga silijo dorzalno v nazofarinks. Tako pride do kompresije ali celo popolne obstrukcije cevi. e posebej se to izrazi pri zaprti čeljusti. Zato za brahicefalične pasme velja, da ventralni pritisk vratu in glave lahko povzroči respiratorno stisko ali celo asfiksijo. Na to moramo biti pozorni pri zbujanju psa iz narkoze.
Poleg navedenih dejavnikov se moramo zavedati tudi vpliva negativnega pritiska na področje nazofarinksa. Pri vdihu negativen pritisk povzroči, da se e sicer obremenjena cev, ki ni dovolj rigidna, dokončno sesede, stene cevi se dotaknejo in sliimo značilno smrčanje.
Mejo med nazofarinksom in ustno votlino predstavlja mehko nebo.V preteklosti smo poudarjali predvsem preveliko dolino mehkega neba. Danes vemo, da je tudi zadebeljenost tista, ki v veliki meri prispeva k obstrukciji celotnega nazofarinksa.
Tkivo kae znake zadebelitve povrinskega epitelija, edema vezivnega tkiva submukoze, hiperplazije mukoznih lez in limfangiektazije. Kolagena vlakna kaejo spremenjen potek in skrajanje.
Miična vlakna so zaradi vpliva nefiziolokega mehanskega stresa pri inspiriju in konstantnega dela miic degenerirana in fibrozirana. Orofarinks je obstruiran tudi zaradi redukcije prostora v ustni votlini. Jezik je proporcionalno predolg in predebel. Temu pojavu rečemo relativna makroglosija, ki jo je moč opaziti pri francoskih buldogih.
Larinks
Larinks mopsa in francoskega buldoga se v veliki meri razlikuje. Pri mopsu opaamo kolaps laringealnih struktur zaradi hondromalacije.
Aritenoidni hrustanec (kuneiformni in kornikulatni podaljek) zapira lumen larinksa. Vidna je tudi flacidnost epiglotisa, ohlapnost in edem sluznice laringealnih struktur, ki zapirajo rimo glotidis pri vdihu.
Francoski buldogi imajo precej bolj rigiden grleni hrustanec in manj ohlapne mukozne membrane.
Pri obeh pasmah se pojavljajo tudi laringocele v povezavi s povianim negativnim pritiskom pri inspiriju.
Sapnik in bronhi
Mopsi imajo flacidne hrustančne obroče (traheomalacija). Pomanjkanje rigidnosti povzroči spločenje hrustančnih prstanov in posledično raztegovanje paries membranaceus. Konci hrustančnih prstanov se posledično razdvajajo eden od drugega. Endoskopska slika je podobna trahealnem kolapsu pri drugih pasmah.
Po drugi strani pri francoskem buldogu opazimo čvrste hrustančne obroče, ki se prekrivajo. Endoskopsko je videti rahlo dentacijo pri paries membranaceus in posledično zoitev sapnika.
Govorimo o hipoplaziji traheje. Takna slika se nadaljuje distalno v področje bronhialnega drevesa. Pri mopsih je pogost predvsem levostranski bronhialni kolaps, medtem ko pri francoskih buldogih opaamo rigidno, vendar zoano bronhialno drevo.
Patofiziologija brahicefaličnega sindroma
Pri inspiriju pride do ekspanzije pljuč, kar povzroči fizioloki negativen pritisk in pretok zraka skozi nos in farinks v sapnik. Pri zdravem psu močan vdih ne povzroči kolapsa nazofarinksa.
Pri brahiocefalikih je zaradi tevilnih stenoz (stenoza nosnic, stenoza nosnega vestibuluma, stenoza v nosni votlini zaradi hipertrofičnih in displastičnih konh, stenoza orofarinksa, larinksa, sapnika in bronhov) potreben zelo visok negativen pritisk, da ival lahko dobi potrebno količino zraka.
Matematično gledano zmanjanje radiusa dihal za polovico poveča upor za estnajstkrat. Zato pri teh pacientih opaamo izrazit respiratorni napor.
Zanimivo je, da lastniki brahiocefaličnih pasem na preglede pogosto prihajajo zaradi problema hipersalivacije, bruhanja in regurgitacije, ne pa zaradi oteenega dihanja, ki ga al imajo za značilnost teh pasem. Vzrok je v povezanosti patofiziolokih procesov v dihalih s tistimi v prebavilih.
Anatomske in funkcionalne motnje zgornjih dihal torej sledijo anatomskim in funkcionalnim motnjam zgornjih prebavil.
Mona je skupna patofizioloka pot; hipertrofija mukoze je lahko posledica selekcije na skrajanje telesa. To je vidno pri faringealnem tkivu, mehkem nebu in verjetno mukozi pilorusa.
Gastro-ezofagealne motnje, kot so ptializem, regurgitacija, bruhanje in refluks, lahko zaradi konstantne iritacije poslabajo respiratorne znake z obremenitvijo faringealnega področja.
Po drugi strani kronična respiratorna depresija promovira gastro-ezofagealni refluks. Gastroezofagealni refluks in posledična regurgitacija in bruhanje povzročijo vnetje zgornjega dela poiralnika, grla in rela ter e naprej slabajo respiratorne znake. Respiratorni napor lahko stimulira avtonomni simpatični ivčni sistem, kar upočasni motiliteto elodca in poveča čas praznjenja elodca.
Posledično razirjen antrum stimulira celice, ki proizvajajo gastrin, na povečano izločanje, kar povzroči hiperplazijo muskulature antruma. Kronično bruhanje, počasno praznjenje elodca in hiatalne hernije, so opisani kot vzroki gastroezofagealnega refluksa.
Pri brahicefaličnih pasmah je to verjetno posledica visokega negativnega pritiska v prsnem kou, ki se pojavi pri inspiriju, in pozitivnega abdominalnega pritiska.
Gastrična staza, hiperplazija mukoze pilorusa, stenoza pilorusa, atonija pilorusa, duodenogastrični refluks, kronični difuzni ali folikularni gastritis, atonija kardije, axialna hiatalna hernija, distalni ezofagitis, so patologije, ki jih poleg teav z zgornjimi dihali lahko pričakujemo pri teh pasmah.
e opisane anatomske nepravilnosti onemogočajo ustrezno termoregulacijo in s tem povezane epizode hipertermije.
Predolgo mehko nebo, ki pri inspiriju sili v rostralni del infraglotične odprtine, lahko deluje kot stimulus za refleks bruhanja, t.i. »gag reflex«.
Ugotovljeno je , da imajo brahicefaliki lahko konstantno (kronično) hipoksijo. Neustrezna pljučna ventilacija kot posledica obstrukcije zgornjih dihal torej lahko privede do redukcije v koncentraciji kisika v arterijski krvi. Kot posledica hipoksije se pojavi vazokonstrikcija zaradi preusmeritve krvi iz slabo, v dobro ventilirane alveole. Pljučna vazokonstrikcija in hipertenzija pripeljeta do cor pulmonale in desnosrčnega popučanja, prehoda tekočin v pljučni intersticij ter vagalne stimulacije in posledične bradikardije.
Klinični znaki
Pri pacientu opazimo stenozo in paradoksično gibanje nosnic, stridor, stertor, oteeno dihanje, iroko razprt prsni ko (barrel chest) in abdominalno dihanje. V napredovalih primerih ali fizičnem naporu, sploh ob vijih temperaturah, se pojavi cianoza sluznic, kolaps (sinkopa) in hipertermija.
Kot e omenjeno, so zelo pogosti prebavni znaki, npr. salivacija, regurgitacija, bruhanje pene ipd.
Hipertermija zaradi nezmonosti regulacije telesne temperature je zelo pogosta.
Diagnostika:
Rentgenogram grlenega dela nam lahko pokae predolgo in zadebeljeno mehko nebo, hipoplazijo sapnika in relativno makroglosijo. Rentgenogram prsnega koa nam lahko pokae hipoplazijo sapnika (hipotraheja pri buldogih in hondromalacija pri mopsih), pnevmonijo, bronhiektazije, hiat.hernio, aerofagijo, patologijo srca. Tudi CT je zelo uporaben za prikaz nosno-grlenih struktur.
Z rinoskopijo lahko vidimo rostralne aberantne konhe (RAC), z retrofaringoskopijo pa kavdalne aberantne konhe (CAC). Pri laringealnem pregledu (laringoskopiji) lahko vidimo hipertrofijo mehkega neba in tonzil, ohlapno sluznico grla, kolaps laringealnih hrustancev, evertirano mukozo laringealnih ventriklov (laringealne vrečke- laringocele) in granulom vokalnih gub, do katerega prihaja zaradi draenja tkiva z elodčno kislino pri gastroezofagealnegmu refluksu. Pri traheoskopiji/bronhoskopiji lahko opazimo kolaps sapnika in bronhov.
Terapija:
Pri akutni respiratorni stiski je pomembno psa ohlajati, dovajati 100% kisik, aplicirati protivnetna zdravila za zmanjanje edema sluznic in po potrebi dodati pomirjevala, da omilimo hiperventilacijo in posledično pregrevanje, ki ga e dodatno poslaba delo dihalnih miic.
Gastrointestinalne teave reujemo z gastroprotektanti (Omeprazol, Metoklopramid, Ranitidin, Sukralfat).
Pri hudih gastritisih in duodenitisih, ki so seveda potrjeni z gastroskopijo in patohistologijo, premislimo o uporabi kortikosteroidov.
Laringealne vrečke
S pinceto prijeta ohlapna sluznica okrog grlenih struktur nastala kot posledica visokega negativnega pritiska pri inspiriju
Dolgo in hipertrofično mehko nebo. Vidne palatinalne mišice so dobro razvite zaradi nenehnega bojevanja proti visokemu negativnemu pritisku pri inspiriju
V primeru, da je prilo do aspiracijske pljučnice, pred posegom psa terapiramo z ustreznimi antibiotiki. Kot del terapije v primeru debelosti moramo narediti plan hujanja psa, da bi se znebili odvečne mačobe, ki se kopiči v grlenem in intraabdominalnem področju in s tem prispeva k oteenem dihanju.
Pred kirurkim posegom je potrebno narediti kardioloki pregled in e enkrat slikati prsni ko. Predpiemo vsaj 12 urni post in z zadnjim obrokom apliciramo Omeprazol (0,5-1,5mg/kg po).
Pred samim posegom psa oksigeniramo s 100% kisikom in apliciramo Metoklopramid (0,5 mg/kg im). Premedikacija /analgezija je lahko z Butorfanolom (0,2-0,4 mg/kg iv/im) + antiholinergikom (Atropin 0,02-0,05 mg/kg im ali Glikopirolat 0,01 mg/kg im), indukcija s Propofolom, ki ga titriramo do eljenega učinka in vzdrevanje z Izofloranom (titracija) + 100% O2
Monitoring je nujen pred, med in po operativnem posegu.
Kirurka terapija:
- Nosnice in nosne prehode reujemo z vestibuloplastiko.
- Konhe: LATE
- Mehko nebo: stafilektomija (v primeru, ko mehko nebo ni zadebeljeno), folded flap palatoplastika (za skrajanje in stanjanje zadebeljenega dolgega mehkega neba)
- Larinks: resekcija laring. vrečk, parcialna laringektomija, aritenoidna lateralizacija
- Farinks: tonzilektomija
- Traheja: traheostomija (prisotnost tubusa v sapniku po traheostomiji povzroči difuzno izgubo cilij, razjede epitelija, vnetje submukoze in zastajanje izločkov. Sapnik se kolonizira z bakterijami orofaringealne mikroflore 24 ur po vstavljanju tubusa za traheostomijo. Zaradi tega se traheostomije ruitnsko ne posluujemo, in je rezervirana za primer hude dihalne stiske, ki ogroa ivljenje).
Po operaciji mora biti pacient intubiran čim dalji čas, intravenski kanal za dodatno sedacijo, analgezijo in infuzijo mora biti dostopen.
Izrezana ventralna mukoza mehkega neba, palatinalne mišice in del levatorja veli palatini
Izrezani del mehkega neba po FFP posegu
Ostanek mehkega neba po posegu (Fold Flap Palatoplasty)
Laringealni hrustanci se zaradi visokega negativnega pritiska začnejo sesedati in laringealne vrečke izstopajo (brahicefalični pes)
Laringealni hrustanci pri mezaticefaličnem psu
Nosni in ustni prehod sta lepo vidna in izpolnjena z zrakom
Nosni in ustni prehod sta nevidna (meat in the box)
Zaeljeno je vstaviti nazalno sondo za dovajanje 100% kisika. Monitoring pacienta po operaciji (fizično in s pomočjo monitorja) je nujen, vse dokler ta ni popolnoma pri zavesti. Kortikosteroide apliciramo po potrebi.
Mone komplikacije po operaciji so: aspiracijska pnevmonija, nazofaringealni refluks, postoperacijski edem, krvavitev iz nosnic, kardioloki zapleti in gastrointestinalne teave.
Prognoza:
Raziskave so večinoma retrospektivne, opravljene na različnih populacijah psov, z različnimi tehnikami in kombinacijami, različnimi instrumenti, kar predstavlja metodoloko omejitev za oceno prognoze.
Kirurg med posegom
Saturacija se po posegu zviša
Najnoveje raziskave kaejo izboljanje znakov v več kot 90% in padec mortalitete iz 15 na 4%.
Pomemben prognostični faktor je prisotnost/pojav laringealnega kolapsa, megaezofagus, teave s srcem...
Zaključek :
Poudarek je treba dati na vez kinolog-vzrejitelj-veterinar in selekcijo v smeri reevanja kratkogobčnosti ter ozavečanja laične javnosti. Preventivna in kurativna kirurka terapija ter preprečevanje debelosti sicer prinaajo dobre rezultate, vendar to ni reitev teav, ki jih prinaa otroki videz brahiocefaličnih pasem.
Video posnetka pacienta pred in po posegu
Video 1: Pacient pred posegom (biti pozoren na stridor, stertor, cianotičen jezik in bruhanje pene)
Video 2: Pacient po posegu
Viri:
- Arrighi S, Pichetto M, Roccabianca P. The Anatomy of the Dog Soft Palate. I Histological Evaluation of the Caudal Soft Palate in Mesaticephalic Breeds. In: The Anatomical Record 294:1261-1266(2011).
- Dupré GP, Findji L, Oechtering G. Brachyocephalic Airway Syndrome. In: Monnet E. Small Animal Soft Tissue Surgery. 1st edition. 2012 Wiley-Blackwell. 167-184.
- Dupré GP, Poncet C. Brachycephalic Upper Airways Syndrome. In: Bojrab JM, Monet E. Mechanisms Of Disease In Small Animal Surgery. 3rd edition. 2010 Tenton NewMedia. 298-301.
- Dupre´ G, Findji L, Poncet C. 2005. The folded flap palatoplasty:a new technique for treatment of elongated soft palate in dogs. In:Proceedings of the 14th Annual Scientific Meeting of European College of Veterinary Surgeons, Marcy LEtoile, France, E 19, p 3.
- Evans HE: Millers Anatomy of the Dog, ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1993.
- Oechtering G. Brachycephalic syndrome-new information on an old congenital disease. Veterinary Focus. Vol 20/No 2/2010. 2-9
- Pichetto M, Arrighi S, Roccabianca P. The Anatomy of the Dog Soft Palate II. Histological Evaluation of the Caudal Soft Palate in Brachycephalic Breeds With Grade I Brachycephalic Airway Obstructive Syndrome. In: The Anatomical Record 294:1267-1272(2011).
- Poncet C, Dupré G, Freiche v, et al: Prevalence of gastro-intestinal tract lesions in brachycephalic dogs with upper respiratory syndrome. J Small Anim Pract 46(6):273-279, 2004.
- Poncet CM, Dupré GP, Freiche VG, Bouvy BM. 2006. Long-termresults of upper respiratory syndrome surgery and gastrointestinal tract medical treatment in 51 brachycephalic dogs. J SmallAnim Pract 47:137142.
- Schmiedt CW, Creevy KE. Respiratory System. In: Tobias KM, Johnston SA. Veterinary Surgery: Small Animal. 1st edition. 2012 Saunders, Elsevier. 99-104.
- Tobias KM. Manual Of Small Animal Soft Tissue Surgery. Chapter 55. Stenotic Nares. 2010 Wiley-Blackwell. 401-406.
- Tobias KM. Manual Of Small Animal Soft Tissue Surgery. Chapter 56. Elongated Soft Palate. 2010 Wiley-Blackwell. 407-415.
- White RN. Surgical management of laryngeal collapse associated with brachycephalic airway obstruction syndrome in dogs. J SmallAnim Pract (2012) 53, 4450
- Trappler M, Moore KV. Canine Brachycephalic Airway Syndrome: Patophisiology, Diagnosis and Nonsurgical Management. VetLearn.com, May 2011, Compendium:Continuing Education for Veterinarians.
- Hendricks JC: Recognition and treatment of congenital respiratory tract defects in brachycephalics, in Bonagura JD (ed): KirksVeterinary Therapy XII. Philadelphia, WB Saunders, 1995, pp 892894.
- Koch DA, Arnold S, Hubler M, Montavon PM. Brachycephalic Syndrome in Dogs. VetLearn.com, Vol. 25, No. 1 January 2003
- Ginn JA, Kumar MSA, McKiernan BC, Powers BE. Nasopharyngeal Turbinates in Brachycephalic Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc 2008;44:243-249.
- Oechtering GU, Kiefer I, Noeller C. Brachycephalic Airway Syndrome Part 1: A New Understanding-It is an intranasal problem. NAVC Conference 2008.
- Oechtering GU, Kiefer I, Noeller C. Brachycephalic Airway Syndrome Part 2: Laser Assisted Turbinectomy (LATE)- A novel therapeutic approach . NAVC Conference 2008.
- Oechtering GU, Kiefer I, Noeller C. Brachycephalic Airway Syndrome Part 3:Successful anesthesia and recovery. NAVC Conference 2008.
- Oechtering GU, Kiefer I, Noeller C. Selected laryngeal problems: Vocal fold granulomas. NAVC Conference 2008.