Idiopatski sterilni panikulitis pri samojedu
(10.09.2012) Osemletnemu psu, pasme samojed, je bila dvakrat v razmaku dveh mesecev postavljena diagnoza »ugriznine«. Pri drugem obisku je bil po anamnezi, kliničnem pregledu, na podlagi mikrobiolokih izvidov ter izvidov biokemijskih in citolokih preiskav postavljen sum »idiopatskega sterilnega panikulitisa«. V diskusij so omenjene tudi različne monosti terapije.
E. Leidinger(1), U. Neuboeck (2)
Uvod
Sterilne piogranulomatozne spremembe se klinično pojavijo kot podkone zadebeline podobne vozlom, pri katerih lahko razlikujemo različne bolezenske komplekse (tabela 1).
Pod panikulitis se razume multifaktorielno vnetje subkutanega tkiva. Oblike panikulitisa se anatomsko deli v tri skupine: lobularna (prizadene mačobne lobule), septalna (prizadene vezivnotkivna septa) in difuzna (prizadene oboje tkiv) oblika.
Pri psu se najpogosteje pojavi difuzna oblika.
Vzrok za pojav sterilnega panikulitisa ni znan. Bolezenska slika lahko nastopi idiopatsko, pojav pa je bil opaen tudi v povezavi z določenimi avtoimunskimi obolenji kot npr. lupus erythematodes.
V prid avtoimunskega obolenja govori narava vnetnega infiltrata, negativne preiskave na povzročitelje, neučinkovita terapija z antibiotiki in uspena terapija z imunosupresiviki, kot npr. glukokortikoidi.
Sterilni panikulitis se pojavi pogosto pri psih starih manj kot eno leto. Nekateri avtorji opisujejo pasemsko predispozicijo pri npr. jazbečarju (Panic, 1993) in nemkem ovčarju (Paterson, 1995).
Drugi avtorji (Scott, Anderson 1988) niso nali pasemske, starostne ali spolne predispozicije. Pri mačkah se pojavi zelo redko (Tidholm, 1996), pri konjih je opisan en primer (Bassage, 1996).
Patogeneza
Za razvoj bolezni je pomembno dejstvo, da zaradi različnih faktorjev (prosti radikali?) lahko pride do pokodbe lipocitov in sprostitev trigliceridov. Z hidrolizacijo mačob nastanejo glicerin in proste mačobne kisline, ki delujejo kot mediatorji vnetja.
Pri psih je bilo dokazanih nekaj primerov lupus erythematodes (LE) panikulitisa. Značlen za to obliko je limfoplazmocitni septalni ali lobularni panikulitis s septalnim vaskulitisom in tevilnimi limfnimi vozliči (Mueller, 1993). Opisana je tudi povezava z obolenji pankreasa, katere pa avtor Hughes s tudijo iz leta 1996, pri kateri je meril alfa1-antitripsin, ni potrdil.
Lokalizacija
Spremembe se lahko pojavijo na vseh regijah telesa, največkrat jih najdemo na področju vratu in po telesu. Razvijejo se čvrsti, od okolice dobro omejeni podkoni vozliči, včasih pa se spremembe kaejo preteno v difuzni, mehkeji obliki. Pogosto se razvijejo granulomi.
V hujih oblikah lahko pride do napredujočega vnetja, ko se iz podkoja raziri tudi na koo. Vozliči dostikrat ulcerirajo, iz njih pa se razvijejo secernirajoče fistule, iz katerih izteka rumenorjavi, tudi krvav, oljni sekret.
KLINIČNI PRIMER
Osemletnega samca, pasme samojed, so k veterinarki Ulrike Neuboeck pripeljali z dvema konimima defektoma na desni rami v velikostih priblino 10x5mm in 5x5mm. V istem gospodinjstvu ivi e en pes, zato je bilo predpostavljeno, da so le-te ugrizne rane.
Po terapiji z izpiranjem ran in antibiotiki, sta se rani brez komplikacij zacelili.
Na isti lokaciji sta se čez dva meseca ponovno pojavili dve koni leziji. Antibiotična terapija tokrat ni bila učinkovita.
Pes je bil ob drugem obisku tudi miren in apatičen, ampak ječ. Kouh je bil zavozlan, koa prhljajasta in mestoma mastna. V področju leve in desne lopatice so bile ob kliničnem pregledu najdene kone fistule, iz katerih je na dan priteklo cca. 0,25-0,5 l svetlordeče motne tekočine.
Pri sondiranju fistul so bili ugotovljeni 8-10 cm globoki podkoni kanali. Koa v področju fistul je bila zardela in močno srbeča (slika 1).
Večkrat ponovljene bakterioloke in mikoloke preiskave so bile negativne, prav tako kultiviranje na Nocardio spp.
Slika 1: Multiple odprtine fistul v koži
Laboratorijske preiskave
Materiali in metode
Opravljene so bile hematoloke in biokemijske preiskave, kot tudi preiskava na ANA titer (antinuklearna protitelesa).
Izvidi
Mejna mikrocitna anemija, rahlo poviani levkociti z rahlo nevtrofilijo in limfocitozo (tabela 2). Biokemijski parametri totalni proteini, totalni bilirubin, aktivnost ALP so bili rahlo zviani (tabela 3). Preiskava za ANA protitelesa je bila negativna.
Preiskava punktata iz fistul (tabela 4)
Citoloka diagnostika punktata
V razmazih tekočine iz fistul je bilo najdenih veliko tevilo intaktnih nevtrofilcev, srednje veliko delno aktiviranih vakuoliziranih, delno pa tudi epiteloidnih makrofagov ter tudi nekaj limfocitov. Najdeno je bilo srednje veliko tevilo eritrocitov. Mikroorganizmov v razmazu ni bilo najti.
Postavljena je bila citoloka diagnoza : sterilno piogranulomatozno vnetje.
Slika 2: Posnetek citološke slike z nevtrofilci, makrofagi in nekaj proteinskih precipitatov
Diagnoza
Na podlagi anamneze, klinične slike, izvidov krvi biokemijskih parametrov in citolokih preiskav punktata se je postavila suspektna diagnoza idiopatski sterilni panikulitis. Klinična slika se je dramatično izboljala po aplikaciji glukokortikoidov, kar je e dodatno potrdilo suspektno diagnozo.
Diferencialno diagnostično bi lahko prili v potev tudi panikultis kot posledica eksogenih in endogenih tujkov, pomanjkanje vitamina E, sterilne piogranulomatoze in granulomatzno vnetje lojnic.
Po terapiji pes eno leto ni kazal kliničnih znakov. Na podlagi recidive v roku enega leta in poliurije po aplikaciji glukokortikoidov je bil pes evtanaziran, patoloka sekcija pa ni bila opravljena.
Terapija
- Glukokortikoidi : prednisolon 4 mg/kg/24h p/o kot začetna doza, po dveh dneh znianje na 2 mg/kg, zatem tedensko zmanjanje doze za polovico. Po enem tednu terapiranja z glukokortikoidi je bilo e doseeno vidno izboljanje, tudi kanali fistul so se popolnoma zaprli.
- Opisani so primeri uspene terapije z vitaminom E v dozi 300-400 U/l/ival/24h (Paterson1995, Mueller 1993) dve uri pred ali po hranjenju.
- Ob nezadostnem oz. nezadovoljivem uspehu z glukokortikoidi, se lahko imunosupresivna terapija dopolni z azatioprimom ali ciklosporinom.
- Pri posameznih lezijah je priporočljiva tudi kirurka terapija (Panic, 1992).
Razprava
Diagnoza idiopatski sterilni panikulitis je bila postavljena na podlagi anamneze, klinične slike in pregleda, laboratorijskih preiskav in posredno tudi ob uspehu terapije. Natančneje klasificiranje med lobularno, septalno in difuzno obliko je moč samo s pomočjo patohistoloke preiskave prizadetega tkiva, za kar se lastniki niso odločili, vendar pa to ni bistveno vplivalo na potek zdravljenja.
Pes je ob prvi recidivi kazal tudi splono prizadetost, kar je prav tako opisano pri nekaterih primerih idiopatskega sterilnega panikulitisa.
Diferencialno diagnostično pridejo, kot e omenjeno, v upotev hipovitaminoza vitamina E, sterilne piogranulomatozni procesi, kot tudi granulomatozno vnetje lojnic.
Prognoza je odvisna od splonega kliničnega stanja ivali, prizadetosti koe in seveda uspeha terapije.
Opomba: prevod Erika Furman, dr.vet.med.(1)
Originalno besedilo pri avtorjih.
Literatura
ADAME, J., COHEN, P.R. (1996): Eosinophilic panniculitis: diagnostic considerations and evaluation. J. Am. Acad. Dermatol. 34, 229-234.
BASSAGE, L.H., PARENTE, E.J., KROTEC, K.L., MEYER, B.S. (1996): Sterile nodular panniculitis associated with lameness in a horse. J. Am. Vet. Med. Assoc. 209, 1242-1244.
HUGHES, D., GOLDSCHMIDT, M.H., WASHABAU, R.J., KUEPPERS, F. (1996): Serum 1-antitrypsin concentration in dogs with panniculitis. J. Am. Vet. Med. Assoc. 209, 1582-1584.
MULLER, G.H., KIRK, R.W., SCOTT, D.W. (1993): Pannikulitis. In: MULLER, G.H., KIRK, R.W., SCOTT, D.W. Kleintierdermatologie, 3. Aufl., G. Fischer, Stuttgart, p. 712-717.
PATERSON, S. (1994): Panniculitis associated with pancreatic necrosis in a dog. J. Small Anim. Practice 35, 116-118.
PANIC, R. (1992): Sterile pyogranulomatous and granulomatous disorders of dogs and cats. In: KIRK, R.W. Current veterinary therapy XI, W.B. Saunders, Philadelphia, p. 536-539.
ROSYCHUK, R.A. (1995): Cutaneous granuloma syndromes: are they immune mediated? BSAVA-Synopsis. Birmingham, p. 127.
SCOTT, D.W., ANDERSON, W. (1988): Panniculitis in dogs and cats: A reprospective analysis of 78 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 24, 551-558.
TIDHOLM, A., KARLSSON, I., WALLIUS, B. (1996): Feline pansteatitis: a report of five cases. Acta Vet. Scand. 37, 213-217.
Avtorji:
Dr. Ernst Leidinger, DECVCP, Rennweg 95, A-1030 Wien (1)
Dipl.Tzt. Ulrike Neuböck, Koppstr. 14, A-1160 Wien, 1090 Wien (2)