Vnetni polipi pri mačkah in ventralna osteotomija kočenega bobničnega mehurja (bulla tympanica)
(15.08.2014) Jernej Kmetec, tudent 5. letnika Veterinarske fakultete, Tamara Dolenek, dr.vet.med., veterinarka Veterinarske postaje Sevnica ter Emir Mujagić, dr.vet.med. in Vice Zaninović, dr.vet.med., veterinarja praktika na kliniki Prva-K, Klinika za male ivali, vam predstavljajo svoj skupen prispevek o vnetnih polipih pri mačkah.
Izvleček
Vnetni polipi so benigne pecljate tvorbe, ki so sestavljene preteno iz vezivnega tkiva, krvnih il in vnetnih celic ter prekrite z epitelnim tkivom. Najverjetneje izvirajo iz mukoze nosnega dela rela, Evstahijeve cevi ali srednjega uesa. Vzrok za njihov nastanek ni znan, večina teorij se nagiba k vnetni etiologiji.
Za limfomom so vnetni polipi drugi najpogosteji vzrok nazofaringealnih bolezni pri mačkah. Vnetje srednjega uesa se običajno razvije kot posledica vnetja zunanjega uesa. Klinično ugotavljamo izcedek iz sluhovoda, oteeno dihanje, motnje ravnoteja, potresavanje z glavo in kihanje.
Diagnozo postavimo na podlagi rinoskopije, retrofaringoskopije, otoskopije ali video otoskopije, pregleda ustne votline, rentgenograma glave, računalnike tomografije, slikanja z magnetno resonanco, palpacije mehkega neba in nazofaringealnih bioptov. Pogosto najdemo bakterije iz rodu Staphylococcus spp., Streptococcus spp. in Corynebacterium spp.
Zgolj konzervativno zdravljenje je neučinkovito, zato je za odstranitev polipov priporočljiva ventralna osteotomija kočenega bobničnega mehurja. V članku so opisani etiologija, kirurka anatomija in kirurki pristop. Zapleti po posegu so Hornerjev in vestibularni sindrom, stalen izcedek iz sluhovoda in ponovitev polipov.
Hornerjev sindrom pri mački. Vidna mioza in prolabirana tretja veka. Ptoza ni vidna zaradi manipulacije mačke pri slikanju
Ključne besede: nazofaringealni polipi, kirurka anatomija, ventralna osteotomija.
Uvod
Vnetni polipi so benigne pecljate tvorbe, ki so sestavljene preteno iz vezivnega tkiva, krvnih il in vnetnih celic ter prekrite z epitelnim tkivom (1). Najverjetneje izvirajo iz mukoze nosnega dela rela, Evstahijeve cevi ali srednjega uesa.
Običajno se pojavljajo v srednjem uesu ali na stičiču timpanične votline z Evstahijevo cevjo (tuba auditiva). Polip se lahko nato raziri v zunanji sluhovod (meatus acusticus externus) po predrtju timpanične membrane (membrana tympanica) ali pa gre rostralno skozi Evstahijevo cev proti nosnemu delu rela (nasopharynx) (2). Nekateri avtorji jih imenujejo tudi otofaringealni polipi, nazofaringealni polipi ali polipi srednjega uesa (2, 3).
Možne poti rasti polipa
Za limfomom so vnetni polipi drugi najpogosteji vzrok nazofaringealnih bolezni pri mačkah. Vzrok za njihov nastanek ni znan, večina teorij se nagiba k vnetni etiologiji.
Čeprav je to predvsem bolezen mladih mačk, se polipi pojavijo tudi pri starejih mačkah, psih, konjih, ovcah in ljudeh (1-4).
Vnetni polipi in vnetje srednjega uesa
Vnetje srednjega uesa (otitis media) se običajno razvije kot posledica vnetja zunanjega uesa (otitis externa) (5).
Pri vnetju srednjega uesa so prizadeti timpanična membrana, timpanična votlina, Evstahijeva cev, slune kočice in bobnični ivec.
Vnetje srednjega uesa lahko nastane tudi zaradi obolenja zgornjih dihal, pokodb, tujkov, novotvorb, zajedavcev in bakterijskih okub (6, 7). Posledično pride do nastanka vnetnih polipov, ki se lahko irijo po zunanjem sluhovodu ali preko Evstahijeve cevi v nosni del rela.
Klinični znaki so odvisni od mesta nastanka, hitrosti rasti polipa in poteka bolezni (6).
Izcedek iz ues in nagibanje glave v stran sta klinična znaka, značilna za irjenje polipov po zunanjem sluhovodu, medtem ko so nosni izcedek, kihanje, stertor in neječnost značilni za polipe v nosnem delu rela (6).
Etiologija
Spol in pasma nimata vpliva na pojav bolezni (1). Kljub temu obstaja kar nekaj teorij o njihovem nastanku. Nekateri menijo, da je nastanek polipov povezan s prirojenimi, sekundarnimi, virusnimi ali bakterijskimi okubami (6).
Prirojene okube naj bi bile vzrok pojava polipov pri mladih mačkah. Prisotnost polipov so ugotovili tudi pri mačkah, ki so v sorodu z obolelim osebkom ali izhajajo iz istega legla.
Ali je vnetje srednjega uesa primarni ali sekundarni dejavnik pri nastanku polipov, ni znano. Zapora slune cevi, ki jo povzročijo vnetje sluznice slune cevi (alergijske reakcije, bakterijske in virusne okube), anatomske nepravilnosti in tujki, ustvari negativni pritisk znotraj timpanične votline, zaradi česar pride do transudacije in vnetja srednjega uesa.
Poskus podvezovanja Evstahijeve cevi je povzročil mukociliarno disfunkcijo, hipersekrecijo sluzi in vnetje srednjega uesa z izločkom, v katerem se naselijo bakterije. Granulacijsko tkivo v srednjem uesu lahko povzroči metaplazijo respiratornega epitelija in nastanek večskladnega pločatega epitelija, ki gradi polip (7).
Pri vnetju srednjega uesa so običajno prisotni predstavniki bakterij iz rodu Staphylococcus spp., Streptococcus spp. in Corynebacterium spp. (5, 8).
Mačji kalici virus in mačji herpes virus domnevno nimata bistvene vloge pri nastanku polipov (1). Praviloma se polipi pojavijo pri mladih mačkah, vnetje srednjega uesa pri odraslih mačkah in novotvorbe pri starih mačkah (7).
Noveje teorije predlagajo, da naj bi bili polipi izrastki, ki so nastali zaradi nepravilnega razvoja iz ostankov brahialnih lokov. Drugi pa zastopajo staliče, da so polipi posledica vnetja (2).
Diagnostika
Polipi se najpogosteje pojavijo pri mladih mačkah (od 4. tedna do 6. leta starosti), lahko pa tudi pri starejih ivalih. Klinični znaki so različni. Pri nazofaringealnih polipih je najpogosteje prisotno oteeno poiranje, stertor, nosni izcedek, kihanje, sprememba glasu in ventralni premik mehkega neba.
Pri pregledu polipa v zunanjem sluhovodu opazimo obilo uesnega masla in izcedka, ki je lahko gnojen ali krvav, ter nagibanje in stresanje z glavo. Pri pregledu z otoskopom vidimo maso v sluhovodu, spremenjeno timpanično membrano, znake vnetja zunanjega in srednjega uesa.
Če polip ni predrl timpanične membrane, je le-ta lahko napeta in skozi njo opazimo gnoj. Značilna sta Hornerjev in vestibularni sindrom (1, 3, 9).
Otoskopija neprizadetega sluhovoda. Vidna intaktna timpanična membrana
Viden polip v zunanjem sluhovodu pri video otoskopiji.
Diagnozo postavimo na podlagi rinoskopije, retrofaringoskopije, otoskopije ali video otoskopije, pregleda ustne votline, rentgenograma (RTG) glave, računalnike tomografije (CT), slikanja z magnetno resonanco (MRI), palpacije mehkega neba in nazofaringealnih bioptov.
Običajno za postavitev končne diagnoze zadočajo palpacija mehkega neba, temeljit pregled ustne votline in rela ter otoskopija (9). Rinoskopija, retrofaringoskopija, RTG, CT in MRI nam omogočajo oceno velikosti in razirjenosti polipa, prav tako nam omogočajo tudi oceno prizadetosti okolnih tkiv (1). Pri kroničnem vnetju srednjega uesa lahko opazimo brstenje pokostnice, zadebelitev stene kočenega bobničnega mehurja in senco gostote mehkega tkiva v votlini (10).
Video otoskopija po posegu. Polip in timpanična membrana sta odstranjena
Zadebeljena iregularna stena koščenega bobničnega mehurja. Sence gostote mehkega tkiva v votlini koščenega bobničnega mehurja
Nekateri avtorji priporočajo e biokemijsko preiskavo krvi, popolno krvno sliko, analizo urina, testiranje pacienta na mačjo levkozo (FeLV) in virus mačje imunske pomanjkljivosti (FIV) (3).
Diferencialne diagnoze, ki pridejo v potev, so novotvorbe pri starejih mačkah, vnetje zgornjih dihal, tujki v nosni votlini, vnetje zunanjega in srednjega uesa ter glivična obolenja (2).
Zdravljenje
Zgolj konzervativno zdravljenje vnetnih polipov je neučinkovito, zato je priporočljivo kirurko zdravljenje. Kirurke tehnike za odpravo polipov so ventralna osteotomija kočenega bobničnega mehurja, miringotomija, trakcija-avulzija polipa, ablacija uesnega kanala, zdruena z lateralno osteotomijo, ter laserska resekcija polipa v kombinaciji s sterilizacijo srednjega uesa (10).
Trakcija-avulzija polipa pusti bazo polipa, zato je monost ponovne rasti nazofaringealnega polipa po trakciji-avulziji in istočasni terapiji s prednizolonom e 11 %, pri polipih zunanjega sluhovoda pa 50 %. Po ventralni osteotomiji kočenega bobničnega mehurja je monost ponovnega pojava le 2 - 5 % (3, 10).
Kirurka anatomija uesa
Uho je sestavljeno iz treh delov: notranjega uesa, ki je sestavljen iz membranoznega in kočenega labirinta (pol - cochlea). Pol je napolnjen s tekočino. Različne vibracije povzročajo nihanje zaznavnih celic z dlačicami. Podatke o zvoku prevaja sluni ivec do slunih centrov v moganih. Notranje uho nadzira tudi ravnoteje. Meja med notranjim in srednjim uesom je ovalno okno (fenestra ovalis ali fenestra vestibuli).
Srednje uho je zgrajeno iz timpanične membrane, timpanične votline in treh slunih kočic (kladivce, nakovalce, stremence). Srednje uho je povezano z relom preko Evstahijeve cevi. Evstahijeva cev ima nalogo izenačevanja pritiska med timpanično votlino in zunanjim okoljem.
Zunanje uho oblikujeta uhelj in zunanji sluhovod, ki zbirata zvok in ga usmerjata proti timpanični membrani. Vibracije se po sluhovodu prevajajo prek timpanične membrane na slune kočice. Slune kočice poleg prevajanja tudi ojačijo vibracije, kar sproi valovanje endolimfe v polu. Za ojačenje vibracij sta odgovorni antagonistično delujoči miici ‒ tensor tympani in tensor stapedius (2, 11).
Kočeni bobnični mehur daje strukturno obliko timpanični votlini, ki je napolnjena z zrakom (glej sliko Anatomija srednjega uesa - bela pučica). Naloga kočenega bobničnega mehurja je, da čiti strukture srednjega in notranjega uesa. Kočeni pretin razdeli kočeni bobnični mehur na večji ventromedialni in manji dorzolateralni oddelek (rdeča pučica). Lateralno steno manjega oddelka oblikuje timpanična membrana, v dorzalnem delu pa je vhod v Evstahijevo cev.
Oba oddelka povezuje tanka pranja, ki se nahaja v bliini okroglega okenca (fenestra rotunda ali fenestra cochleae) (zelena pučica) v kavdomedialnem delu manjega oddelka. Kavdalni del pranje se raziri v triangularno odprtino (foramen triangulare). Medialno od njega je brdce (promontorium) (modra pučica) (10, 11).
Anatomija srednjega ušesa
Simpatična ivčna vlakna srednjega uesa so postganglijska, ki
izhajajo iz kranialnega cervikalnega gangliona (ggl. cervicale cran.) (oranna pučica).
Le-ta potekajo skupaj z interno karotidno arterijo (a. carotis interna)
in vstopijo v jugularno odprtino (foramen jugulare) (vijolična
pučica), ki se nahaja kavdomedialno od kočenega bobničnega mehurja,
ter nato nadaljujejo med kočenim bobničnim mehurjem in skalnico (os
petrosum), kjer srečajo jezično-relni ivec (n. glossopharyngeus) in
vstopijo v ventromedialni oddelek.
Simpatična vlakna pletea nadaljujejo pot rostralno do očesa in se zdruijo z oftalmično vejo trigeminalnega ivca (n. ophtalmicus, n. trigeminus). Zaradi njihove lege moramo biti e posebno pozorni na te ivce, saj so pogosto pokodovani med kirurkimi posegi na srednjem uesu. Pokodba teh ivcev povzroči Hornerjev sindrom (10, 11).
Tudi parasimpatična vlakna potekajo skozi srednje uho in oivčujejo parotidno in mandibularno slinsko lezo, vendar so manj občutljiva na iatrogeno pokodbo (11).
Skozi konično-bradavično odprtino (foramen stylomastoideum) obrazni ivec (n. facialis) zapusti skalnični del senčnice (os temporale, pars petrosa) (12).
Zunanje uho je iz hrustanca, ki ga prekriva koa. Na bazi uhlja so orientacijske strukture, ki so pomembne pri kirurgiji uesa: prosti rob (helix), hrustančna ploča (tragus), hrustančni letvici (crus helicis med. in lat.), tragusu nasprotna vzpetina (antitragus) ter med tragusom in antitragusom različno globoka zareza (incisura intertragica). Vertikalno cev, ki se odpira navzven, imenujemo zunanji sluhovod. Na hrustanec uhlja se pripenjajo tevilne miice, ki omogočajo gibljivost in akustično orientacijo (11, 12).
Kirurki pristop
V primerjavi z lateralno osteotomijo, ventralna osteotomija kočenega bobničnega mehurja ni primerna za dostop in odstranitev spremenjenega tkiva iz zunanjega sluhovoda, temveč je primerneja za dostop do sprememb srednjega uesa (13).
Pri ventralni osteotomiji kočenega bobničnega mehurja pacienta intubiramo in postavimo v dorzalno lego. Cervikalno, intermandibularno in facialno področje pobrijemo in aseptično pripravimo za poseg. Glavo pričvrstimo na operacijsko mizo z adhezivnim trakom v področju simfize mandibule. Pod vrat podstavimo zvito kompreso zaradi boljega prikaza ventralnega dela kočenega bobničnega mehurja (10, 14).
Preden naredimo rez, se prepričamo o legi kočenega bobničnega mehurja s palpacijo ventralnega dela. Pri mačkah z lahkoto zatipamo ventralni del kočenega bobničnega mehurja, vendar si zaradi laje orientacije lahko s sterilnim kirurkim označevalcem razdelimo operacijsko polje na tiri kvadrante. Vertikalna črta poteka medialno, od simfize mandibule proti grlu. Horizontalno črto nariemo za kotnimi podaljki mandibule (os mandibulae, processus angularis). Spodnja kvadranta sta mesto, kjer se nahajata levi in desni kočeni bobnični mehur.
Rez poteka 1,5 cm od sredinske črte simfize mandibule, od spodnječeljustničnega kota (angulus mandibulae) do krila atlasa oziroma do razcepiča jugularne vene. Rez poteka skozi koo, podkoje in platismo ter povrinsko in globoko vratno zapiralko (m. sphincter colli sup. in prof.). Mandibularno slinsko lezo ter razcepiče vene (v. linguofacialis in v. maxillaris) neno odmaknemo.
Digastrično miico (m. digastricus) in milohioidno miico (m. mylohyoideus) razdvojimo s topo preparacijo in pod njo leeče miice (m. hyoglossus in m. styloglossus) odmaknemo z dvema retraktorjema po Gelpiju. Kočeni bobnični mehur je v trikotniku, ki ga na lateralni strani omejuje zunanja karotidna arterija (a. carotis externa) ter na medialni strani jezična arterija (a. lingualis) in podjezični ivec (n. hypoglossus).
Ko naredimo dostop do ventromedialnega dela kočenega bobničnega mehurja, z elevatorjem postrgamo njegovo pokostnico. V neposredni bliini medialnega dela kočenega bobničnega mehurja se nahaja ascendentna faringealna arterija (a. pharyngea ascendens), ki jo moramo začititi. Osteotomijo lahko začnemo s kirurkim vrtalom ali iglo po Steinmanu in nadaljujemo s kostnim čipalnikom.
Kočeni bobnični mehur navrtamo sprva s tanjo iglo ali svedrom, nadaljujemo z debelejim, dokler odprtina ni ustrezno velika za dostop s kostnim čipalnikom. Pri navrtanju ventromedialnega dela kočenega bobničnega mehurja moramo biti previdni, ker je njegova stena zaradi bolezni mehkeja in lahko pride do sesutja in pokodb spodaj leečih struktur (10, 13, 14).
Vidna bifurkacija linguofacialne vene in maksilarne vene
Trepanacija ventromedialnega oddelka
Trepaniran ventromedialni oddelek. Rumeno je označen potek hipoglosalnega živca, v spodnjem delu slike je vijolično označen potek a. carotis ext. in v zgornjem delu slike potek a. facialis
Prikazana hipotimpanična odprtina je napolnjena s sluzastim vlecljivim izločkom in debrisom, ki jih posesamo. Pred tem odvzamemo vzorce za mikoloko in bakterioloko preiskavo ter antibiogram. Glede na izkunje nekaterih avtorjev, so v večini primerov izvidi negativni, a kljub temu priporočajo začitno antibiotično zdravljenje. Kočeni pretin kočenega bobničnega mehurja previdno odstranimo, da pridemo do mesta izvora polipa. Osteotomijo pretina delamo lateralno, da se izognemo pokodbi simpatičnih vlaken, ki potekajo preko brdca. Tako zmanjamo monost nastanka Hornerjevega sindroma (10, 13, 14).
Odstranitev kosti z rongeurjem. Kost koščenega bobničnega mehurja je videti zadebeljena
Odstranitev septuma med dvema odelkoma
Odprto timpanično votlino speremo s toplo fizioloko raztopino in preostanek izpirka posesamo. S fino kireto postrgamo polipoidno tkivo, ki je pritrjeno na steno mezotimpanične votline in se lahko razrača vse do zunanjega sluhovoda. Izogibamo se premočnemu strganju, da preprečimo pokodbe simpatičnih vlaken in vestibularnih struktur.
Ko izlučimo pritrjeni polip s stene timpanične votline, ga lahko povlečemo iz zunanjega sluhovoda ali nosnega dela rela. S podobnim pristopom lahko odstranimo tudi druge tumorske mase, kot so granulom, adenom in holesteatom. Odstranjeno tkivo vedno poljemo na patohistoloko preiskavo. Rano zaijemo po plasteh, drenaa običajno ni potrebna (10, 13, 14).
Viden gnoj pod timpanično membrano
Po miringotomiji steče gnoj, ki se je nabiral pod timpanično membrano
Po odstranitvi timpanične membrane in lavaži je viden polip
Pooperativni zapleti in oskrba pacienta
Po kirurki odstranitvi polipa se lahko pojavijo Hornerjev in vestibularni sindrom, gluhost, izcedek iz rane, krvavitve, pokodbe obraznega in podjezičnega ivca, dihalna stiska ali ponoven pojav polipa zaradi premalo korenitega posega. Hornerjev sindrom navadno izgine trideset dni po posegu, če pa vztraja več kot est tednov, se stanje verjetno ne bo izboljalo.
Zaplet je verjetno posledica premočnega strganja in pokodbe simpatičnih vlaken. Tudi znaki vestibularnega sindroma so posledica premočnega strganja in pokodbe okroglega ter ovalnega okna. Poleg tega je lahko pokodovana tudi vestibulokohlearna struktura, delno zaradi operativnega posega, lahko pa razračanje in pritisk polipa okvari strukture v timpanični votlini. Znaki, ki se lahko pojavijo, so nagibanje glave, nekoordinirani gibi in očesna trzavica (10, 14, 15).
S pomočjo preizkusov z air-conducted brainstem auditory evoked response (BAER) so ugotovili, da je verjetnost okvare sluha majhna (16).
Zaključek
Polipi v timpanični votlini se pri mladih mačkah pojavljajo dokaj pogosto in predstavljajo skoraj tretjino vseh bolezni v nosnem delu rela. Konzervativno zdravljenje ni uspeno, potreben je kirurki poseg, ki ima določene slabosti in včasih tudi nezaelene zaplete. Za dobro izveden kirurki poseg je potrebno natančno poznavanje anatomije srednjega uesa in pristopa do kočenega bobničnega mehurja. Za uspeen izid pa sta potrebna izkuen kirurg in dobra pooperativna oskrba.
Avtorji:
- Jernej Kmetec, tudent 5. letnika Veterinarske fakultete, Gerbičeva ulica 60, 1000 Ljubljana
- Tamara Dolenek, dr. vet. med., Veterinarska postaja Sevnica, Cesta na grad 14 a, 8290 Sevnica
- Emir Mujagić, dr. vet. med., Prva-K, Klinika za male ivali, Gorkičeva 6, 1000 Ljubljana
- Vice Zaninović, dr. vet. med., Prva-K, Klinika za male ivali, Gorkičeva 6, 1000 Ljubljana
Reference
- Parnell NK, Herrtage ME. Diseases of the throat. V: Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. Volume I. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier, 2010: 1040-7.
- Fossum TW, Caplan ER. Surgery of the ear. V: Fossum TW, Hedlund CS, Johnson Al. Small animal surgery. 4th edition. St. Louis, Missouri, Mosby Elsevier, 2013: 329-55.
- Degner DA. Surgical removal of feline inflammatory polyps. Clinician's brief. Oakland Township. Michigen, 2012: 90-4.
- Wenzel AR, Wack AN, Beck SE, Bronson E. Pathology in practice. Nasal and nasopharyngeal polyps. JAVMA 2012; 241(7): 885-87.
- Smith MM. Nasopharyngeal polyps in cats. V: Proceedings of the Southern European Veterinary Conference, September 2010.
- Smeak DD. Feline ear polyps. V: Proceedings of the European Veterinary Conference Voorjaarsdagen, April 2008: 229-30.
- Gotthelf LN. Otitis media. V: Proceeding of the LAVC Latin American Veterinary Conference, October 2009: 11-22.
- Henneveld K, Rosychuk RAW, Olea-Popelka FJ, Hyatt DR, Zabel S. Corynebacterium spp. in dogs and cats with otitis externa and/or media: a retrospective study. JAAHA, September 2012: 320-6.
- Allen HS, Broussard J, Noone K. Nasopharyngeal diseases in cats: a retrospective study of 53 cases (19911998). JAAHA, November 1999: 457-61.
- Donnelly KE, Tillson DM. Feline inflammatory polyps and ventral bulla osteotomy. Compen Contin Educ Pract Vet 2004; 26: 446-53.
- Rigler L. Organ za ravnoteje in sluh. V: Rigler L. Anatomija domačih ivali. Neurologia in aesthesiologia. Ljubljana: Veterinarska fakulteta v Ljubljani, 1994: 287-314.
- Fazarinc G, Lovin E, trbenc M, Urič M. Senčnica (os temporale). V: Fazarinc G, Lovin E, trbenc M, Urič M. Anatomija domačih sesalcev. Osteologija in artrologija: skripta za tudente veterinarstva. Ljubljana: Veterinarska fakulteta v Ljubljani, 2007: 27-8.
- White RAS. Middle and inner ear. V: Tobias KM, Johnston SA. Veterinary Surgery Small Animal. Elsevier Inc, Saunders, Canada, 2012: 2078-89.
- Hardie EM. Surgical diseases of the middle ear. V: Monnet E. Small Animal Soft Tissue Surgery. John Wiley & Sons, Inc, UK, 2013: 149-56.
- Muilenburg RK, Fry TR. Feline nasopharyngeal polyps. Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice 2002; 32: 839-49.
- Anders BB, Hoelzler MG, Scavelli TD, Fulcher RP, Bastian RP. Analysis of auditory and neurologic effects associated with ventral bulla osteotomy for removal of inflammatory polyps or nasopharyngeal masses in cats. JAVMA 2008; 233: 580-85.